Hartal Doktor Kontrak: Masa Depan Pembiayaan Sektor Kesihatan Yang Berkesan, Tepat, dan Adil

Siapa bayar kos sektor kesihatan Malaysia?

Sektor Kesihatan di Malaysia adalah berdasarkan two tier system , iaitu melibatkan sektor awam iaitu kerajaan, dan sektor swasta. Kedua sektor ini berjalan secara beriringan, di mana sektor kerajaan bertujuan untuk membantu golongan miskin, manakala sektor swasta dapat digunakan oleh golongan yang mampu.

Sektor kesihatan awam Malaysia ditanggung secara subsidi oleh kerajaan daripada percukaian. Pembayaran daripada Kerajaan (Kementerian Kewangan) kepada healthcare providers (hospital dan fasiliti kerajaan yang lain) dibuat berdasarkan global budget. Di bawah global budget, sejumlah dana yang sudah tetap diperuntukkan kepada setiap hospital dan klinik kerajaan berdasarkan pelbagai kriteria termasuk rekod bajet sebelumnya, kadar inflasi, dan jangkaan pelaburan di masa akan datang.  

Global budget digunakan untuk rawatan primer dan pesakit luar, di mana prospek pembayaran secara lump sump akan diberikan kepada hospital dan fasiliti kesihatan yang lain untuk menampung kos agregat. Dari situ, mereka membayar gaji doktor di sektor awam. Manakala klinik dan hospital swasta berdasarkan Fee-for-service (FFS) tanpa melibatkan global budget daripada kerajaan (Sarah L Barber et al., 2019). Hasilnya, sistem global budget telah membuatkan segala beban kewangan dalam sektor kesihatan terletak pada kerajaan (Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies, 2013). Ini berbeza dengan sektor swasta yang mengamalkan FFS.

Sungguhpun demikian, samada sistem gaji dalam sektor kesihatan awam, atau FFS dalam sektor swasta, kedua-duanya mengalami hal yang sama iaitu tidak menggambarkan kos sebenar sesebuah perkhidmatan (Sarah L Barber et al., 2019). Ini disebabkan , kedua-dua cara pembayaran gaji ini termasuk dalam kaedah pembayaran retrospective. Dengan kata lain, selain meringankan beban kerajaan, harus difikirkan alternatif lain dalam membiayai sektor kesihatan khususnya sektor awam. Maka, cadangan beberapa pihak agak sektor swasta mengambil alih sebahagian beban kerajaan dalam membiayai para kakitangan kesihatan tidak akan menyelesaikan masalah.

Buktinya di negara seperti China yang pada awalnya mengamalkan FFS untuk sektor kesihatan awam, kini mengalami masalah seperti over-treatment dan over-prescription disebabkan sistem FFS yang meluas di China, yang meningkatkan kos rawatan untuk rakyat. Sehinggakan pada tahun 1997 Bank Dunia meminta kerajaan China mengkaji balik sistem pembiayaan kesihatan, agar beralih dari FFS kepada sistem pembayaran campuran (mixed payment system) (Zhao et al., 2018).

Kaedah pembayaran retrospective vs prospective

Sistem gaji oleh sektor kerajaan, dan FFS yang diamalkan di swasta, adalah sistem pembiayaan secara tradisional yang bersifat retrospective; harga hanya diketahui setelah servis diberikan. Kedua-dua model ini telah diamalkan sejak beberapa dekad dan dilihat sebagai punca utama peningkatan perbelanjaan sektor kesihatan lantas menyebabkan inefficiencies dalam sektor kesihatan seluruh dunia (Zhu & Kucukyazici, 2020). Cara ini telah membawa kepada over-treatment demi menambah pendapatan, sehingga meningkatkan biaya, yang akhirnya menyebabkan perbelanjaan kesihatan negara tidak dapat dikawal (Sarah L Barber et al., 2019; Yu et al., 2008; Zhao et al., 2018). 

Yang menjadi kritikan pakar adalah, peruntukan yang diterima daripada global budget tadi tidak didasarkan pada jumlah (volume) dan intensiti (jumlah rawatan yang diperlukan pesakit) kerana ia tidak berdasarkan aktiviti (activity based). Oleh yang demikian, negara seperti Thailand telah menggabungkan antara kaedah global budget dipandu dengan sistem Diagnosis Related Group (DRGs) atau secara Casemix yang akan menggambarkan kos sebenar sesebuah perkhidmatan. Negara seperti AS, Jerman, dan Australia pula menjadikan DRGs sebagai panduan utama dalam anggaran bajet kesihatan mereka (Sarah L Barber et al., 2019).

Pembiayaan secara diagnosis-related group (DRG)-based case-mix payment system semakin trending di seluruh dunia demi mengawal kos. Sistem ini diamalkan dipelbagai negara membangun dalam OECD, juga di negara maju. Ianya adalah sistem pengelasan (classification system) pesakit berdasarkan sumber daya dan kriteris klinikal yang sama(Milstein & Schreyoegg, 2017). Dari sistem ini, ia bukan hanya dapat mengawal kos, tapi juga dapat menilai prestasi sebenar para kakitangan sektor kesihatan, terutama para doktor, doktor gigi, dan ahli farmasi.

 Ianya bukan baru di Malaysia, bahkan pakar dari negara kita, Professor Dr Syed Mohamed Aljunid antara watak penting dalam pembinaan dan implementasi sistem ini di beberapa negara lain seperti, Indonesia (INA-CBGs), Filipina (PHIL-DRG), Uruguay (Uruguay-DRG), dan Mongolia (Mong-DRG).

Tidak dinafikan, perlaksanaannya pembayaran secara prospective juga mempunyai banyak pro dan contra. Sebagai jika peruntukan dalam jumlah yang tetap diberikan setiap tahun kepada setiap doktor, akan mengakibatkan  under-treatment, under investigation, dan menjejaskan kualiti perkhidmatan memandangkan tiada insentif tambahan untuk menilai prestasi. Oleh kerana itu, selain retrospective dan prospective payment, alternatif lain yang lebih strategik adalah dengan cara pay for performance (p4p) atau outcome adjusted payment (OUP) (Zhu & Kucukyazici, 2020).

Masa depan rakyat dan frontliners di tangan siapa?

Usaha melakukan kepada sistem kesihatan negara yang lebih baik sebenarnya pernah dilakukan. Bahkan apa yang disebutkan diatas, (perubahan sistem pembiayaan sektor kesihatan, implentasi sistem DRG dalam memastikan health efficacy dsb) bukanlah cadangan baru. Ianya pernah diutarakan secara jelas oleh ahli panel WHO dalam Malaysia Health System Review 2013 (Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies, 2013). Namun semua ini terletak kepada pihak yang berada di tingkat 14 KKM, menara Putrajaya.

Masalah sistemik hanya akan diselesaikan dengan pendekatan sistemik dengan mengambil kira pandangan semua pihak dan pemegang taruh.

Walau apapun drama politik yang telah dan akan berlaku dalam pucuk kepimpinan eksekutif dan komposisi legislatif negara, jentera kerajaan seperti KKM, SPA, JPA, MPM dan sebagainya harus sentiasa teguh bekerja demi menjaga kebajikan pemegang taruh yang paling penting dalam hal ini adalah rakyat jelata disamping para petugas barisan hadapan yang semakin hari semakin tersepit antara  panggilan mempertahankan negara dari Covid 19, dengan panggilan untuk menuntut hak sebagai pekerja dan kakitangan barisan hadapan.

Hamdi Ibrahim, M.D

Rujukan

Ahmad, D. (2019). Enhancing Sustainability in Healthcare Delivery — A Challenge to the New Malaysia. Malays J Med Sci, 26(1), 1–4. https://doi.org/10.21315/mjms2019.26.1.1

Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies. (2013). Malaysia Health System Review (Vol. 3, Issue 1).

McCourt, W. (2013). Models of Public Service Reform A Problem-Solving Approach. Policy Research Working Paper, 6428(April).

Milstein, R., & Schreyoegg, J. (2017). Pay for performance in the inpatient sector : A review of 34 P4P programs in 14 OECD countries ଝ. Health Policy, 120(10), 1125–1140. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2016.08.009

Putthasri, W., Suphanchaimat, R., Topothai, T., & Wisaijohn, T. (2013). Thailand special recruitment track of medical students : a series of annual cross-sectional surveys on the new graduates between 2010 and 2012. 1–9.

Sarah L Barber, Luca Lorenzoni, & Paul Ong. (2019). Price Setting And Price Regulation In Health Care Lessons For Advancing Universal (World Health Organization (ed.); Issue July). Organisation for Economic Co-operation and Development.

Yu, C. P., Whynes, D. K., & Sach, T. H. (2008). International Journal for Equity in Equity in health care financing : The case of Malaysia. International Journal for Equity in Health, 14, 1–14. https://doi.org/10.1186/1475-9276-7-15

Zhao, C., Wang, C., Shen, C., & Wang, Q. (2018). Diagnosis-Related Group (Drg)-Based Case-Mix Funding System, A Promising Alternative For Fee For Service Payment In China. 12(2), 109–115. https://doi.org/10.5582/bst.2017.01289

Zhu, E., & Kucukyazici, B. (2020). Socio-Economic Planning Sciences Design of financial incentives and payment schemes in healthcare systems : A review. Socio-Economic Planning Sciences, 72(March), 100901. https://doi.org/10.1016/j.seps.2020.100901